Avaliação neuropsicológica da doença de Alzheimer

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por Vinícius Figueiredo de Oliveira

O envelhecimento é, geralmente, associado a um conjunto de modificações físicas, tais como mudanças na pele e na coloração dos cabelos. Para profissionais da área da saúde mental, contudo, a clínica do idoso leva em conta não só as alterações físicas como também as cognitivas e comportamentais. Alguns exemplos dessas últimas seriam a redução da velocidade de processamento¹ e mudanças sensório-perceptuais, incluindo sensibilidade ao contraste visual e ao som².

Muitas das mudanças citadas têm relação com alterações macro e microscópicas no sistema nervoso central, como atrofia do encéfalo e diminuição no número de sinapses e de neurônios³. O córtex pré-frontal, região importante para as funções executivas e outros processos de ordem superior, encolhe proporcionalmente de forma mais rápida do que outras áreas cerebrais⁴.

Como mencionado anteriormente, tais modificações geralmente acompanham o avanço da idade, mas isso não significa necessariamente que são indicadores de um envelhecimento patológico. Este último, por sua vez, é caracterizado por alterações expressivas na cognição e no comportamento. Neste ponto, surge, no entanto, um desafio: como diferenciar o envelhecimento saudável do patológico, dado que ambos apresentam mudanças?

A resposta a essa questão é: verificando a intensidade do declínio cognitivo e a presença ou ausência de prejuízo funcional. Isto é, quando as reduções nas funções cognitivas são comparáveis àquelas esperadas pelos pares, temos um forte indicador de envelhecimento saudável.

No caso de haver declínio maior do que a média em um ou mais domínios, mas sem que a autonomia do idoso seja prejudicada, então pode-se enquadrar em um caso de Transtorno Neurocognitivo Leve, também chamado de Comprometimento Cognitivo Leve (CCL). Apesar de esta condição não se enquadrar em um diagnóstico demencial, quase 10% dos casos CCL evoluem anualmente para Transtorno Neurocognitivo Maior (TNM).

Os casos de TNM, que configuram as demências, são caracterizados tanto pelo rebaixamento de funções cognitivas quanto pelo impacto funcional nas atividades de vida diárias do paciente. De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais⁵, o rebaixamento da cognição e da funcionalidade deve ser identificado, preferencialmente, por meio de alguma avaliação neuropsicológica ou neuropsicométrica que leve em consideração o funcionamento anterior do indivíduo.

No contexto clínico, a demanda para avaliação de diagnóstico diferencial é especialmente frequente nos casos de suspeitas de demência por Doença de Alzheimer (DA), visto que se trata do TNM mais prevalente na população.

A DA é marcada por vários estágios, cada um associado a modificações no cérebro, na cognição e na funcionalidade do indivíduo. De maneira geral, os principais prejuízos envolvem principalmente déficits de memória episódica associados ao comprometimento de estruturas temporais, como o hipocampo e o córtex entorrinal, amnésia retrógrada, déficits de linguagem, e prejuízos visuoespaciais e em funções executivas.

Tendo em vista a heterogeneidade na manifestação da DA, o exame diagnóstico deve ser um processo minucioso para descartar outras possíveis explicações para a queixa apresentada. Na avaliação neuropsicológica, uma forma de iniciar a investigação é por meio  de um rastreio, por exemplo, aplicando no paciente escalas como o Mini Exame de Estado Mental e o Montreal Cognitive Assessment. A aplicação desses instrumentos pode ser elucidativa em alguns casos, todavia, o rastreio pode não ser sensível a estágios iniciais da doença⁶.

O mapeamento cognitivo também pode fornecer insights sobre funções cognitivas rebaixadas. Para exemplificar alguns instrumentos neuropsicológicos e os respectivos domínios avaliados, citam-se: o RAVLT para memória episódica auditivo-verbal, Fluência Verbal para linguagem, o Procurar Símbolos do WAIS-III para velocidade de processamento, e o Hayling para controle inibitório.

Os testes podem ser muito úteis para identificar comprometimento em algumas capacidades, no entanto, ressalta-se a necessidade de verificar a funcionalidade do paciente de forma a compreender o impacto que o déficit cognitivo tem no dia a dia. Algumas escalas para a avaliação da funcionalidade, respondidas por familiares ou cuidadores dos pacientes, incluem a Activities of Daily Living Questionnaire (ADL-Q) e o Questionário de Atividades Funcionais de Pfeffer (FAQ)⁶.

Além dos comprometimentos cognitivos e funcionais, existem outros aspectos importantes na avaliação de uma suspeita de DA. Primeiro é a avaliação do humor, visto que sintomas depressivos também podem estar associados com perda de funcionalidade.

Entretanto, a diferença desses últimos para os quadros demenciais é que os TNM são progressivos, de forma que a funcionalidade é cada vez mais gravemente afetada, se comparada aos diagnósticos de transtornos depressivos. Também se soma à necessidade de observação outros sintomas neuropsiquiátricos que podem estar associados à DA, como delírio, agitação, desinibição, agressão, apatia e alterações do sono. Esses sintomas podem ser verificados pelo preenchimento do Inventário Neuropsiquiátrico (NPI) pelos familiares⁶.

A partir da constatação de TNM por DA, existem alguns direcionamentos para reduzir os déficits cognitivos e as alterações do comportamento, embora não haja uma cura definitiva. O tratamento para DA pode envolver intervenções farmacológicas, exercício físico, terapia ocupacional, e reabilitação cognitiva/neuropsicológica. Os alvos principais das intervenções dependerão dos comprometimentos identificados em avaliação, e o prognóstico tende a ser mais positivo se familiares e cuidadores se aliarem aos profissionais nos tratamentos⁷.