Nas últimas duas décadas, alguns avanços da psicologia clínica alteraram conceitos que pareciam estáveis: o que conta como evidência, como classificar o sofrimento psíquico e o que realmente faz a psicoterapia funcionar. Por isso, entender essas viradas ajuda o psicólogo a distinguir modismo de mudança consolidada (Miller et al., 2013).
O que é prática baseada em evidências, afinal?
A American Psychological Association (2006) definiu a prática baseada em evidências como a integração de três pilares: a melhor pesquisa disponível, a expertise clínica e as características, os valores e o contexto do paciente. Assim, evidência não substitui julgamento clínico; ela o informa.
Esse tripé continua atual. Além disso, em uma metanálise com 409 ensaios e mais de 52 mil pacientes, Cuijpers et al. (2023) confirmaram efeitos consistentes da terapia cognitivo-comportamental para depressão, comparáveis aos de outras psicoterapias e da farmacoterapia. Portanto, há base sólida para o trabalho clínico bem conduzido.
A crise de replicação mudou o que consideramos certo?
Em 2015, a Open Science Collaboration tentou replicar 100 estudos publicados em periódicos de psicologia. Nesse estudo, apenas cerca de um terço reproduziu resultados significativos, e os efeitos encontrados tinham, em média, metade do tamanho original (Open Science Collaboration, 2015).
Para a clínica, portanto, a lição é de cautela. Isso porque achados isolados, por mais atraentes, precisam de replicação antes de virar protocolo. Desse modo, revisões sistemáticas e metanálises passaram a pesar mais na decisão clínica do que estudos únicos (Open Science Collaboration, 2015).
Técnica ou relação: o que faz a terapia funcionar?
Wampold (2015) atualizou a evidência sobre os fatores comuns e mostrou que aliança terapêutica, empatia, expectativas e consenso sobre objetivos explicam parcela substancial dos resultados, independentemente da abordagem. Contudo, isso não torna a técnica irrelevante; ela é o veículo pelo qual a relação produz mudança.
Na mesma linha, Miller et al. (2013) revisaram décadas de pesquisa de resultados e concluíram que a eficácia média da psicoterapia é alta, porém estável, com diferenças importantes entre terapeutas. Além disso, monitorar resultados a cada sessão surge como caminho para melhorar.
Do diagnóstico categórico às dimensões:
Paralelamente, dois movimentos questionaram os manuais categóricos. Insel et al. (2010) propuseram os Research Domain Criteria (RDoC), que organizam a pesquisa por domínios de funcionamento, do gene ao comportamento. Kotov et al. (2017), por sua vez, apresentaram a HiTOP, uma taxonomia dimensional e hierárquica da psicopatologia.
Assim, essa mudança conceitual já produz efeitos práticos. Por exemplo, Barlow et al. (2017), em ensaio clínico randomizado, mostraram que o Protocolo Unificado Transdiagnóstico teve resultados equivalentes aos de protocolos específicos para transtornos de ansiedade.
Medir para melhorar:
Nesse sentido, Lewis et al. (2019) revisaram o cuidado baseado em mensuração e concluíram que acompanhar sintomas com instrumentos padronizados melhora desfechos. Entretanto, menos de um quinto dos profissionais de saúde mental adotava a prática de maneira sistemática.
Conclusão:
Evidência integrada ao julgamento clínico, ceticismo saudável diante de achados isolados, valorização da relação terapêutica, olhar dimensional e mensuração de resultados: esses avanços redesenharam a clínica. Por fim, incorporá-los exige estudo continuado, uma vez que cada um deles ainda está em movimento (Kotov et al., 2017; Wampold, 2015).
Referências:
Prática baseada em evidências e intervenções clínicas:
American Psychological Association. (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61(4), 271–285. https://doi.org/10.1037/0003-066X.61.4.271
Barlow, D. H., Farchione, T. J., Bullis, J. R., Gallagher, M. W., Murray-Latin, H., Sauer-Zavala, S., Bentley, K. H., Thompson-Hollands, J., Conklin, L. R., Boswell, J. F., Ametaj, A., Carl, J. R., Boettcher, H. T., & Cassiello-Robbins, C. (2017). The Unified Protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders compared with diagnosis-specific protocols for anxiety disorders: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 74(9), 875–884. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2017.2164
Cuijpers, P., Miguel, C., Harrer, M., Plessen, C. Y., Ciharova, M., Ebert, D., & Karyotaki, E. (2023). Cognitive behavior therapy vs. control conditions, other psychotherapies, pharmacotherapies and combined treatment for depression: A comprehensive meta-analysis including 409 trials with 52,702 patients. World Psychiatry, 22(1), 105–115. https://doi.org/10.1002/wps.21069
Modelos diagnósticos e avaliação de resultados:
Insel, T., Cuthbert, B., Garvey, M., Heinssen, R., Pine, D. S., Quinn, K., Sanislow, C., & Wang, P. (2010). Research Domain Criteria (RDoC): Toward a new classification framework for research on mental disorders. American Journal of Psychiatry, 167(7), 748–751. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2010.09091379
Kotov, R., Krueger, R. F., Watson, D., Achenbach, T. M., Althoff, R. R., Bagby, R. M., Brown, T. A., Carpenter, W. T., Caspi, A., Clark, L. A., Eaton, N. R., Forbes, M. K., Forbush, K. T., Goldberg, D., Hasin, D., Hyman, S. E., Ivanova, M. Y., Lynam, D. R., Markon, K., … Zimmerman, M. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. Journal of Abnormal Psychology, 126(4), 454–477. https://doi.org/10.1037/abn0000258
Lewis, C. C., Boyd, M., Puspitasari, A., Navarro, E., Howard, J., Kassab, H., Hoffman, M., Scott, K., Lyon, A., Douglas, S., Simon, G., & Kroenke, K. (2019). Implementing measurement-based care in behavioral health: A review. JAMA Psychiatry, 76(3), 324–335. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.3329
Eficácia da psicoterapia e confiabilidade científica:
Miller, S. D., Hubble, M. A., Chow, D. L., & Seidel, J. A. (2013). The outcome of psychotherapy: Yesterday, today, and tomorrow. Psychotherapy, 50(1), 88–97. https://doi.org/10.1037/a0031097
Open Science Collaboration. (2015). Estimating the reproducibility of psychological science. Science, 349(6251), aac4716. https://doi.org/10.1126/science.aac4716
Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14(3), 270–277. https://doi.org/10.1002/wps.20238
Links diretos:
Para facilitar a consulta, reunimos abaixo os estudos que fundamentam os avanços apresentados neste artigo. Dessa forma, é possível acessar as publicações originais e aprofundar a leitura sobre cada tema.
Prática baseada em evidências e intervenções clínicas:
Inicialmente, destacam-se os estudos que abordam os fundamentos científicos da psicoterapia e os resultados de diferentes intervenções.
- American Psychological Association. (2006) — https://doi.org/10.1037/0003-066X.61.4.271
- Barlow, D. H., Farchione, T. J., Bullis, J. R., Gallagher, M. W., Murray-Latin, H., Sauer-Zavala, S., Bentley, K. H., Thompson-Hollands, J., Conklin, L. R., Boswell, J. F., Ametaj, A., Carl, J. R., Boettcher, H. T., & Cassiello-Robbins, C. (2017) — https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2017.2164
- Cuijpers, P., Miguel, C., Harrer, M., Plessen, C. Y., Ciharova, M., Ebert, D., & Karyotaki, E. (2023) — https://doi.org/10.1002/wps.21069
Classificação diagnóstica e acompanhamento clínico:
Além disso, outras pesquisas apresentam propostas para compreender a psicopatologia e acompanhar os resultados do tratamento.
- Insel, T., Cuthbert, B., Garvey, M., Heinssen, R., Pine, D. S., Quinn, K., Sanislow, C., & Wang, P. (2010) — https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2010.09091379
- Kotov, R., Krueger, R. F., Watson, D., Achenbach, T. M., Althoff, R. R., Bagby, R. M., Brown, T. A., Carpenter, W. T., Caspi, A., Clark, L. A., Eaton, N. R., Forbes, M. K., Forbush, K. T., Goldberg, D., Hasin, D., Hyman, S. E., Ivanova, M. Y., Lynam, D. R., Markon, K., … Zimmerman, M. (2017) — https://doi.org/10.1037/abn0000258
- Lewis, C. C., Boyd, M., Puspitasari, A., Navarro, E., Howard, J., Kassab, H., Hoffman, M., Scott, K., Lyon, A., Douglas, S., Simon, G., & Kroenke, K. (2019) — https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.3329
Eficácia da psicoterapia e replicação científica:
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- Miller, S. D., Hubble, M. A., Chow, D. L., & Seidel, J. A. (2013) — https://doi.org/10.1037/a0031097
- Open Science Collaboration. (2015) — https://doi.org/10.1126/science.aac4716
- Wampold, B. E. (2015) — https://doi.org/10.1002/wps.20238
