Neuropsicologia do transtorno do espectro autista

por Vinícius Figueiredo de Oliveira

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma psicopatologia do neurodesenvolvimento caracterizada por déficits na interação/comunicação social e por comportamentos restritos e repetitivos (American Psychiatric Association, 2022). Apesar de ser uma única categoria nosológica, o TEA é um transtorno de manifestação múltipla tanto em relação aos seus sintomas quanto no nível de suporte exigido.

De fato, o próprio nome dado atualmente ao transtorno reflete sua heterogeneidade, visto que a 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5, 2013) e sua versão mais nova revisada, de 2022, trouxeram à nomenclatura do transtorno o descritor “Espectro”, indicando que, entre os pacientes, há um continuum de prejuízos que varia de pouca a muita necessidade de suporte (APA, 2022).

Isso feito, foram agrupados em um único diagnóstico os que eram chamados de “Transtornos Globais do Desenvolvimento” no DSM-IV, nos quais se enquadravam: o Transtorno Autista, o Transtorno de Rett, o Transtorno Desintegrativo da Infância, o Transtorno de Asperger, e o Transtorno Global do Desenvolvimento sem Outra Especificação.

Vale acrescentar que todos esses transtornos citados eram caracterizados por déficits e comprometimento global em múltiplas áreas do desenvolvimento, por prejuízo social ou na comunicação, e pela presença de comportamentos e interesses estereotipados.

Em razão da heterogeneidade do quadro, realizar a avaliação neuropsicológica é sempre um desafio, sendo que até mesmo os dois critérios do DSM-5 mencionados anteriormente (déficits na interação/comunicação social e comportamentos restritos e repetitivos) podem se manifestar de muitas formas. Por exemplo, os comprometimentos sociais podem ser vistos como déficits na reciprocidade socioemocional, déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social, ou mesmo déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos.

Os comportamentos restritos e repetitivos, por sua vez, podem se manifestar como movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipada, insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível à rotina, padrões ritualizados de comportamento, interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco, assim como hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais.

Além da multiplicidade dos sintomas, um outro fator confundidor é que há uma alta comorbidade entre o TEA e outros transtornos, tais como Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno Obsessivo Compulsivo, Deficiência Intelectual, Transtorno de Oposição Desafiante, Transtornos de Ansiedade e Transtornos de Humor (Carazza et al., 2022).

Considerando a complexidade do diagnóstico, a avaliação neuropsicológica pode auxiliar na identificação da presença dos sintomas mencionados, mas também no mapeamento de capacidades cognitivas rebaixadas e preservadas (Júlio-Costa & Antunes, 2017). Abordaremos esses tópicos nos parágrafos seguintes.

Primeiramente, é necessário citar que não há um perfil neuropsicológico compartilhado por todos os pacientes com TEA, uma vez que as alterações cognitivas presentes vão variar de um indivíduo para outro. Apesar disso, vale mecionar a existência de alguns déficits frequentes.

O rebaixamento na habilidade cognitiva geral (inteligência) ocorre em muitos pacientes autistas, e, somado a esse fato, há uma alta comorbidade com deficiência intelectual, variando entre 20% e 50% (Carazza et al., 2022). Por isso, além de auxiliar no diagnóstico diferencial, a mensuração da inteligência permite compreender o funcionamento cognitivo basal do paciente, assim como permite predizer prognósticos e direcionar intervenções.

Outros domínios cognitivos comumente comprometidos são as funções executivas (FE), isto é, um conjunto de habilidades neurocognitivas que apoiam o controle consciente do pensamento, da ação e da emoção (Diamond, 2013). O modelo de FE proposto por Diamond (2013) descreve três funções nucleares: a memória de trabalho, o controle inibitório e a flexibilidade cognitiva.

Em suma, a memória de trabalho refere-se à habilidade de temporariamente reter e manipular informações; o controle inibitório é a capacidade de conter impulsos automáticos ou comportamentos em andamento, além de suprimir estímulos irrelevantes para uma tarefa; ao passo que a flexibilidade cognitiva permite a adaptação do comportamento diante de mudanças nas regras ou estímulos ambientais.

Essas três funções embasam as chamadas “FE desfecho” [Higher-Level Executive Functions], que incluem o planejamento, a resolução de problemas e o raciocínio. Atualmente, muitos dos sintomas do TEA têm sido associados a comprometimentos nas FE, de tal forma que pacientes com autismo geralmente têm dificuldades em habilidades relacionadas ao planejamento e à flexibilidade, o que pode levar à rigidez e à repetição de ações e atividades (Júlio-Costa & Antunes, 2017).

Outra área que comumente se encontra afetada em pacientes com TEA é o comportamento motor, apesar de os comprometimentos serem diversificados. Como reforçado por Ribeiro et al. (2020): “De acordo com a literatura, déficits motores são comuns no autismo, mas como um transtorno heterogêneo que o é, a maior parte das alterações motoras não seguem um padrão específico e as anormalidades abrangem uma ampla gama”.

O desenvolvimento motor atípico pode se manifestar no TEA como estereotipias motoras (por exemplo, correr de um lado para o outro, agitar braços, andar na ponta dos pés), hipotonia, baixa coordenação, disfunção no controle motor fino e no controle motor grosso, corrida desajustada, déficits para “alcance e preensão”, padrão incomum na marcha, entre outros (Ribeiro et al., 2020).

Além dos déficits comentados anteriormente, muitos outros são apontados consistentemente como presentes de maneira frequente em pacientes com TEA, por exemplo, déficits na percepção, na memória, na atenção e na linguagem. No entanto, de acordo com uma revisão sistemática com metanálise, os prejuízos cognitivos mais proeminentes no TEA são na percepção e processamento de emoções, e na Teoria da Mente, ambos partes da cognição social (Velikonja et al., 2019). A Teoria da Mente é a capacidade de inferir e compreender os estados mentais das outras pessoas (Baron-Cohen, 2005), e seu rebaixamento em indivíduos com TEA tem sido descrito desde a década de 1980 (Baron-Cohen et al., 1985).

Os domínios cognitivos citados merecem investigação detalhada nos casos de suspeita de TEA durante uma avaliação neuropsicológica, seja por meio de instrumentos padronizados ou entrevistas semiestruturadas. Contudo, os dados coletados devem ser lidos com outras informações colhidas durante o processo de avaliação, como o histórico de desenvolvimento do paciente, sua funcionalidade diária, o comportamento do paciente no ambiente clínico, além da descrição do comportamento do paciente por parte de familiares e escola (no caso de crianças e adolescentes).

Ou seja, apesar de a avaliação neuropsicológica não ser necessária nem suficiente para realizar o diagnóstico de TEA, este pode ser um exame complementar de imensa importância para identificar sinais e sintomas, caracterizar o perfil cognitivo e comportamental do indivíduo, avaliar as habilidades preservadas e rebaixadas, além de mensurar o nível de funcionamento e as áreas mais comprometidas. Dessa maneira, os alvos de intervenção podem ser mais bem direcionados, contribuindo para o prognóstico mais positivo.